Puskesmas dalam Era Globalisasi, Desentralisasi
dan Otonomi Daerah

Oleh Ahmad Turamsili

Mahasiswa Program Sarjana Ekstensi FKM UI

A. PENDAHULUAN
Pusat kesehatan masyarakat, disingkat puskesmas, adalah organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat, dengan peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan masyarakat. Upaya kesehatan tersebut diselenggarakan dengan menitikberatkan kepada pelayanan untuk masyarakat luas guna mencapai derajad kesehatan yang optimal, tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan. Pengelolaan Puskesmas umumnya berada di bawah dinas kesehatan kabupaten atau kota.

Pelayanan kesehatan yang memadai merupakan tumpuan masyarakat. Pelayanan kesehatan adalah salah satu kebutuhan mendasar selain pangan juga pendidikan. Pelayanan kesehatan bukan monopoli rumah sakit saja. Penduduk Indonesia - yang jumlahnya melebihi 200 juta jiwa – tidak mungkin harus bergantung dari rumah sakit yang jumlahnya sedikit dan tidak merata penyebarannya.

Masalah besar kesehatan kita – menurut Handrawan Nadesul seperti yang beliau tulis dalam Pendapat di Koran Tempo 20 Nopember 2007 - timbul karena rakyat di kampung dan pedesaan hidupnya belum sehat. Ia mencontohkan Bangladesh yang mampu mendongkrak kesehatan rakyatnya melebihi Indonesia meski anggaran yang disediakan sangat minim. Rakyat Bangladesh dibuat cerdas sehingga dapat hidup sehat, gurunya adalah puskesmas. Rakyat tidak punya pilihan selain berharap kepada puskesmas.

Belum lagi puskesmas berperan optimal - guna membuat rakyat cerdas sehingga dapat hidup sehat – globalisasi telah menghadang, pada saat yang hampir bersamaan pola pengambilan keputusan pada tingkat nasional juga mengalami perubahan, sekarang eranya otonomi daerah, berbagai keputusan penting tidak lagi dilakukan secara sentralistis, tetapi sekarang waktunya desentralisasi.

Globalisasi. Globalisasi adalah sebuah istilah yang memiliki hubungan dengan peningkatan keterkaitan dan ketergantungan antarbangsa dan antarmanusia di seluruh dunia melalui perdagangan, investasi, perjalanan, budaya populer, dan bentuk-bentuk interaksi yang lain sehingga batas-batas suatu negara menjadi bias.

Dalam banyak hal, globalisasi mempunyai banyak karakteristik yang sama dengan internasionalisasi sehingga kedua istilah ini sering dipertukarkan. Sebagian pihak sering menggunakan istilah globalisasi yang dikaitkan dengan berkurangnya peran negara atau batas-batas negara.

Kata "globalisasi" diambil dari kata global, yang maknanya ialah universal. Globalisasi belum memiliki definisi yang mapan, kecuali sekadar definisi kerja (working definition), sehingga tergantung dari sisi mana orang melihatnya. Ada yang memandangnya sebagai suatu proses sosial, atau proses sejarah, atau proses alamiah yang akan membawa seluruh bangsa dan negara di dunia makin terikat satu sama lain, mewujudkan satu tatanan kehidupan baru atau kesatuan ko-eksistensi dengan menyingkirkan batas-batas geografis, ekonomi dan budaya masyarakat.

Di sisi lain, ada yang melihat globalisasi sebagai sebuah proyek yang diusung oleh negara-negara adikuasa, sehingga bisa saja orang memiliki pandangan negatif. Dari sudut pandang ini, globalisasi tidak lain adalah kapitalisme dalam bentuknya yang paling mutakhir. Negara-negara yang kuat dan kaya praktis akan mengendalikan ekonomi dunia dan negara-negara kecil makin tidak berdaya karena tidak mampu bersaing. Sebab, globalisasi cenderung berpengaruh besar terhadap perekonomian dunia, bahkan berpengaruh terhadap bidang-bidang lain seperti budaya dan agama.

Berikut ini beberapa ciri yang menandakan semakin berkembangnya fenomena globalisasi di dunia:
Perubahan dalam konsep ruang dan waktu. Perkembangan barang-barang seperti telepon genggam, televisi satelit, dan internet menunjukkan bahwa komunikasi global terjadi demikian cepatnya, sementara melalui pergerakan massa semacam turisme memungkinkan kita merasakan banyak hal dari budaya yang berbeda.

Pasar dan produksi ekonomi di negara-negara yang berbeda menjadi saling bergantung sebagai akibat dari pertumbuhan perdagangan internasional, peningkatan pengaruh perusahaan multinasional, dan dominasi organisasi semacam World Trade Organization (WTO).

Peningkatan interaksi kultural melalui perkembangan media massa (terutama televisi, film, musik, dan transmisi berita dan olah raga internasional). saat ini, kita dapat mengonsumsi dan mengalami gagasan dan pengalaman baru mengenai hal-hal yang melintasi beraneka ragam budaya, misalnya dalam bidang fashion, literatur, dan makanan.

Meningkatnya masalah bersama, misalnya pada bidang lingkungan hidup, krisis multinasional, inflasi regional dan lain-lain. Kennedy dan Cohen menyimpulkan bahwa transformasi ini telah membawa kita pada globalisme, sebuah kesadaran dan pemahaman baru bahwa dunia adalah satu. Giddens menegaskan bahwa kebanyakan dari kita sadar bahwa sebenarnya diri kita turut ambil bagian dalam sebuah dunia yang harus berubah tanpa terkendali yang ditandai dengan selera dan rasa ketertarikan akan hal sama, perubahan dan ketidakpastian, serta kenyataan yang mungkin terjadi. Sejalan dengan itu, Peter Drucker menyebutkan globalisasi sebagai zaman transformasi sosial.

Globalisasi Perekonomian. Globalisasi perekonomian merupakan suatu proses kegiatan ekonomi dan perdagangan, dimana negara-negara di seluruh dunia menjadi satu kekuatan pasar yang semakin terintegrasi dengan tanpa rintangan batas teritorial negara. Globalisasi perekonomian mengharuskan penghapusan seluruh batasan dan hambatan terhadap arus modal, barang dan jasa.

Ketika globalisasi ekonomi terjadi, batas-batas suatu negara akan menjadi kabur dan keterkaitan antara ekonomi nasional dengan perekonomian internasional akan semakin erat. Globalisasi perekonomian di satu pihak akan membuka peluang pasar produk dari dalam negeri ke pasar internasional secara kompetitif, sebaliknya juga membuka peluang masuknya produk-produk global ke dalam pasar domestik.

Menurut Tanri Abeng, perwujudan nyata dari globalisasi ekonomi antara lain terjadi dalam bentuk-bentuk berikut:
Globalisasi produksi, di mana perusahaan berproduksi di berbagai negara, dengan sasaran agar biaya produksi menjadi lebih rendah. Hal ini dilakukan baik karena upah buruh yang rendah, tarif bea masuk yang murah, infrastruktur yang memadai ataupun karena iklim usaha dan politik yang kondusif. Dunia dalam hal ini menjadi lokasi manufaktur global. Kehadiran tenaga kerja asing merupakan gejala terjadinya globalisasi tenaga kerja

Globalisasi pembiayaan. Perusahaan global mempunyai akses untuk memperoleh pinjaman atau melakukan investasi (baik dalam bentuk portofolio ataupun langsung) di seluruh negara di dunia. Sebagai contoh, PT Telkom dalam memperbanyak satuan sambungan telepon, atau PT Jasa Marga dalam memperluas jaringan jalan tol telah memanfaatkan sistem pembiayaan dengan pola BOT (build-operate-transfer) bersama mitrausaha dari manca negara.

Globalisasi tenaga kerja. Perusahaan global akan mampu memanfaatkan tenaga kerja dari seluruh dunia sesuai kelasnya, seperti penggunaan staf profesional diambil dari tenaga kerja yang telah memiliki pengalaman internasional atau buruh kasar yang biasa diperoleh dari negara berkembang. Dengan globalisasi maka human movement akan semakin mudah dan bebas.

Globalisasi jaringan informasi. Masyarakat suatu negara dengan mudah dan cepat mendapatkan informasi dari negara-negara di dunia karena kemajuan teknologi, antara lain melalui: TV,radio,media cetak dll. Dengan jaringan komunikasi yang semakin maju telah membantu meluasnya pasar ke berbagai belahan dunia untuk barang yang sama. Sebagai contoh : KFC, celana jeans levi's, atau hamburger melanda pasar dimana-mana. Akibatnya selera masyarakat dunia -baik yang berdomisili di kota ataupun di desa- menuju pada selera global.

Globalisasi Perdagangan. Hal ini terwujud dalam bentuk penurunan dan penyeragaman tarif serta penghapusan berbagai hambatan nontarif. Dengan demikian kegiatan perdagangan dan persaingan menjadi semakin cepat, ketat, dan fair.

Globalisasi kebudayaan. sub-kebudayaan Punk, adalah contoh sebuah kebudayaan yang berkembang secara global. Globalisasi mempengaruhi hampir semua aspek yang ada di masyarakat, termasuk diantaranya aspek budaya.

Desentralisasi. Desentralisasi adalah penyerahan kewenangan dari pemerintah pusat kepada pemerintah daerah untuk mengurusi urusan rumah tangganya sendiri berdasarkan prakarsa dan aspirasi dari rakyatnya dalam kerangka Negara Kesatuan Republik Indonesia. dengan adanya desentralisasi maka muncullah otonomi bagi suatu pemerintahan daerah. Desentralisasi sebenarnya adalah istilah dalam keorganisasian yang secara sederhana di definisikan sebagai penyerahan kewenangan. Dalam kaitannya dengan sistem pemerintahan Indonesia, desentralisasi akhir-akhir ini seringkali dikaitkan dengan sistem pemerintahan karena dengan adanya desentralisasi sekarang menyebabkan perubahan paradigma pemerintahan di Indonesia.

Otonomi Daerah. Otonomi Daerah adalah kewenangan Daerah Otonom untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat menurut prakarsa sendiri berdasarkan aspirasi masyarakat sesuai dengan peraturan perundang-undangan (pasal 1 huruf (h) UU NOMOR 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah). Pengertian Otonom secara bahasa adalah kewenangan atau kekuasaan sedangkan daerah adalah suatu wilayah atau area, dengan demikian pengertian secara istilah otonomi daerah adalah wewenang atau kekuasaan pada suatu wilayah atau daerah yang mengatur dan mengelola untuk kepentingan wilayah atau daerah masyarakat itu sendiri. Dan pengertian lebih luas lagi adalah wewenang atau kekuasaan pada suatu wilayah atau daerah yang mengatur dan mengelola untuk kepentingan wilayah atau daerah masyarakat itu sendiri mulai dari ekonomi, politik dan pengaturan perimbangan keuangan termasuk pengaturan sosial, budaya, dan idiologi yang sesuai dengan tradisi adat istiadat daerah lingkungannya.

Pemerintah Daerah adalah unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang terdiri dari Gubernur, Bupati, atau Walikota, dan perangkat daerah. Pemerintah Daerah dapat berupa: Pemerintah Daerah Provinsi (Pemprov), yang terdiri atas Gubernur dan Perangkat Daerah, yang meliputi Sekretariat Daerah, Dinas Daerah, dan Lembaga Teknis Daerah. Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Pemkab/Pemkot) yang terdiri atas Bupati/Walikota dan Perangkat Daerah, yang meliputi Sekretariat Daerah, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan, dan Kelurahan.

B. PEMBAHASAN
Salah satu efek dari globalisasi adalah perkembangan sistem perdagangan luar negeri yang lebih bebas. Perkembangan ini menyebabkan negara-negara berkembang tidak dapat lagi menggunakan tarif yang tingi untuk memberikan proteksi kepada industri yang baru berkembang (infant industry). Dengan demikian, perdagangan luar negeri yang lebih bebas menimbulkan hambatan kepada negara berkembang untuk memajukan sektor industri domestik yang lebih cepat. Selain itu, ketergantungan kepada industri-industri yang dimiliki perusahaan multinasional semakin meningkat. Globalisasi cenderung menaikkan barang-barang impor. Sebaliknya, apabila suatu negara tidak mampu bersaing, maka ekspor tidak berkembang. Keadaan ini dapat memperburuk kondisi neraca pembayaran.

Salah satu efek penting dari globalisasi adalah pengaliran investasi (modal) portofolio yang semakin besar. Investasi ini terutama meliputi partisipasi dana luar negeri ke pasar saham. Ketika pasar saham sedang meningkat, dana ini akan mengalir masuk, neraca pembayaran bertambah bak dan nilai uang akan bertambah baik. Sebaliknya, ketika harga-harga saham di pasar saham menurun, dana dalam negeri akan mengalir ke luar negeri, neraca pembayaran cenderung menjadi bertambah buruk dan nilai mata uang domestik merosot. Ketidakstabilan di sektor keuangan ini dapat menimbulkan efek buruk kepada kestabilan kegiatan ekonomi secara keseluruhan.

Apabila hal-hal yang dinyatakan di atas berlaku dalam suatu negara, maka dalam jangka pendek pertumbuhan ekonominya menjadi tidak stabil. Dalam jangka panjang pertumbuhan yang seperti ini akan mengurangi lajunya pertumbuhan ekonomi. Pendapatan nasional dan kesempatan kerja akan semakin lambat pertumbuhannya dan masalah pengangguran tidak dapat diatasi atau malah semakin memburuk. Pada akhirnya, apabila globalisasi menimbulkan efek buruk kepada prospek pertumbuhan ekonomi jangka panjang suatu negara, distribusi pendapatan menjadi semakin tidak adil dan masalah sosial-ekonomi masyarakat semakin bertambah buruk.

Apa pun dampak buruk dari globalisasi pasti akan berdampak pula pada sektor kesehatan masyarakat. Dalam hal ekonomi misalnya, berkurangnya pendapatan masyarakat pada suatu negara tentu akan berimbas pada kemampuan masyarakat dalam mengakses pelayanan kesehatan. Demikian pula dengan naiknya harga-harga barang yang diimpor, pasti akan mempengaruhi keuangan negara dalam menyediakan sejumlah layanan yang di dalamnya terdapat komponen barang yang mesti diimpor.

Dalam era globalisasi juga modal asing akan dengan begitu mudahnya masuk ke Indonesia. Tenaga kesehatan asing juga begitu. Pada saat yang sama pengelolaan puskesmas masih jauh dari harapan masyarakat. Dalam era desentralisasi dan otonomi daerah puskesmas sudah dioperasikan di bawah dinas kesehatan kabupaten atau kota, tentu pengelolaan di bawah dinas kesehatan kota A tidak sama dengan pengelolaan yang dilakukan di bawah dinas kesehatan kabupaten B. Ini juga masalah. Pengelolaan puskesmas mesti merujuk pada standar yang sama dan harus dilakukan pengawasan yang ketat terhadap penyelenggara di daerah.

Dengan berjalannya desentralisasi setiap pemerintah daerah tentu menetapkan program kerja yang berbeda antara satu daerah dengan daerah yang lain. Gerak dan laju puskesmas akan sangat bergantung pula pada kepedulian dan kejelian kepala daerah. Keberlangsungan puskesmas juga ditentukan oleh tingkat kecerdasan pemimpin daerah tersebut. Dengan begitu, desentralisasi bisa saja dianggap sebagai ancaman bagi eksistensi dan peningkatan mutu layanan puskesmas.

Menurut penulis, dalam menghadapi era globalisasi puskesmas tetap punya kans besar untuk tetap eksis. Karena modal asing akan masuk untuk merebut konsumen dengan daya beli yang baik, minimal kelas menengah. Sementara puskesmas dibuat untuk melayani seluruh lapisan masyarakat indonesia, meski kenyataan yang muncul, sebagian besar pengguna puskesmas adalah kelompok masyarakat yang berasal dari kelas ekonomi lapisan bawah. Puskesmas memiliki keunggulan komparatif, puskesmas belum kompetitif.

Jadi globalisasi dapat dinilai positif bagi keberadaan puskesmas selama pemerintah daerah mampu mengambil peluang. Misalnya, pemerintah daerah kota A melakukan studi banding ke negara lain yang sudah memiliki sistem pelayanan kesehatan seperti puskesmas yang lebih maju, lalu melakukan benchmarking. Pemerintah daerah kabupaten B karena memiliki anggaran yang cukup, melakukan belanja alat kesehatan yang moderen ke negara tertentu, dan lain sebagainya.
Selanjutnya – menurut penulis – yang perlu disikapi dengan hai-hati adalah desentralisasi dalam otonomi daerah. Berkembangnya demokratisasi di Indonesia menghasilkan para pemimpin daerah yang dipilih langsung oleh rakyat. Dengan segala keterbatasan yang ada, rakyat akhirnya memilih pemimpin yang mereka kehendaki, dikehendaki rakyat tidak berarti mengerti akan persoalan daerah yang harus dihadapi termasuk permasalahan kesehatan di mana puskesmas menjadi salah satu sub sistem di dalamnya.

Kenyataannya, puskesmas seperti berjalan dengan sendirinya, puskesmas lebih sering terjebak pada rutinitas pelayanan, padahal penyakit dan pola penyebarannya cepat berkembang, mobilitas rakyat semakin tinggi, perkembangan teknologi sedemikian dinamis sementara sumber daya yang ada kian terbatas.

Jadi, globalisasi bukan ancaman serius terhadap keberlangsungan puskesmas, paling tidak untuk jangka waktu beberapa tahun ke depan. Masalah yang kini muncul justru karena berubahnya sistem kepemerintahan Indonesia sebagai dampak dari bergulirnya gerakan reformasi dan berjalannya demokratisasi. Bukan perubahan yang menjadi biang persoalan akan tetapi kesiapan kita dalam menyambut perubahan tersebut.

Agnes Aristiarini menulis dalam Kompas on-line mengenai kekhawatiran akan serbuan dari luar tentang berbagai hal terkait masalah kesehatan. Inilah konsekuensi dari globalisasi yang sudah di depan mata bahkan telah diberlakukannya perdagangan bebas di kawasan ASEAN, di antaranya berupa masuknya tenaga kesehatan dan investasi asing di bidang infrastruktur kesehatan, seperti rumah sakit dan segala perlengkapannya.

Kalau dalam beberapa tahun menjelang perdagangan bebas ini berbagai upaya telah dicoba untuk mengurangi dampak buruk serbuan global terhadap kepentingan lokal, pada praktiknya kemudian-paling tidak di bidang kesehatan-terjadi hal-hal positif di lapangan.

Berdirinya berbagai rumah sakit asing di Indonesia, misalnya, di satu sisi ternyata meningkatkan kompetisi sehingga terjadi pula peningkatan kualitas pelayanan di rumah sakit lokal. Kekhawatiran akan berpindahnya pasien ke rumah sakit asing belum terjadi karena tampaknya terjadi segmentasi pasar dengan sendirinya. Bahkan, kehadiran rumah sakit asing kini diharapkan bisa membendung upaya mereka yang berduit berobat ke luar negeri.

Dampak buruknya, berbagai sarana kesehatan asing ini semakin meningkatkan kesenjangan antara mereka yang mampu mengakses sistem pelayanan kesehatan terutama di kota-kota besar dengan masyarakat miskin di pelosok. Desentralisasi dan tidak lagi diwajibkannya dokter untuk bekerja di puskesmas ke depan berpotensi untuk mengurangi hak-hak masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan.

C. PENUTUP
Suka atau tidak suka, mau atau tidak mau, globalisasi terus melaju. Bangsa ini harus bersiap agar tidak tertindas bangsa lain yang lebih maju. Sejauh ini penulis meyakini bahwa globalisasi tidak secara langsung mengancam keberlangsungan puskesmas. Modal asing yang diikuti dengan tenaga kesehatan asing lebih suka membidik kalangan menengah ke atas dibanding harus ”bekerja sosial” seperti membuka pelayanan yang dapat diakses masyarakat ekonomi kelas bawah misalnya. Faktor daya beli, itu saja pertimbangan kapitalis, di mana pun dan sampai kapan pun.

Masalah yang sebenarnya adalah pada bagaimana negara ini memberdayakan puskesmas sehingga hak-hak dasar rakyat dalam memperoleh layanan kesehatan dapat dipenuhi dengan segala keterbatasan yang ada. Ada contoh bagus dari Bangladesh. Sesungguhnya potensi itu masih ada. Puskesmas akan hancur atau eksis dan manjadi andalan tergantung dari keseriusan dan kesungguhan pemerintah pusat dan pemerintah daerah. Jadi kelak, apabila puskesmas gagal melayani rakyat dengan baik bukan karena ”dikalahkan” oleh globalisasi tetapi lebih disebabkan oleh kecerobohan pemerintah baik pusat mau pun daerah dalam memenuhi hak rakyat, dalam hal ini hak untuk mengakses layanan kesehatan dasar dengan layak.

Diperlukan kerja yang padu dari setiap pihak terkait agar puskesmas dapat menjadi ujung tombak pelayanan kesehatan rakyat. Pemerintah Pusat dan DPR sebaiknya memproduksi undang-undang kesehatan yang dapat melindungi dan menumbuhkan puskesmas. Departemen Kesehatan juga harus melakukan intervensi terhadap manajemen kesehatan masyarakat daerah agar tidak mengabaikan kewajiban mereka dalam hal ini memberikan hak dasar bagi rakyat untuk dapat mengakses pelayanan puskesmas dengan layak. Pemerintah daerah juga harus mau belajar, entah ke luar negeri, ke daerah lain yang telah mampu memberdayakan puskesmas atau belajar ke Jakarta. Tentu belajar untuk memperoleh kebaikan bagi daerah yang dipimpinnya, bukan sekadar jalan-jalan, belanja oleh-oleh sambil menghamburkan uang rakyat.

Untuk mencerdaskan rakyat diperlukan peran semua pihak, baik LSM, organisasi massa, kalangan perguruan tinggi hingga partai politik. Karena dengan rakyat yang cerdas derajat kesehatan akan dapat ditingkatkan yang pada ujungnya nanti bangsa ini dapat mampu bertahan dan bangkit menghadapi globalisasi dalam segala bidang. Wallahu a’lam.

D. BAHAN BACAAN RUJUKAN
Nadesul, Handrawan. ”Dicari: Dokter Keliling Kampung”. Korantempo, 20-11-2007.
http://id.wikipedia.org/wiki/Pusat_Kesehatan_Masyarakat. Sabtu, 5 April 2008.10.30 wib.

http://id.wikipedia.org/wiki/Pemerintah_Daerah. Sabtu, 5 April 2008. 10.40 wib.

http://id.wikipedia.org/wiki/Globalisasi. Sabtu, 5 April 2008. 11.00 wib.

http://id.wikipedia.org/wiki/Desentralisasi. Sabtu, 5 April 2008. 11.05 wib.

Aristiarini, Agnes. “Menangkal Masalah Global dengan Program Lokal”,http://www.kompas.co.id/kompas-cetak/0312/17/iptek/750429.htm. Sabtu, 5 April 2008. 10.05 wib.